广州市中级人民法院民事判决书：

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广东省广州市中级人民法院

民事判决

（2020） 粤01民终第25808号

上诉人（一审原告）：广州力力物流有限公司

上诉人（一审被告）：阳光财产保险股份有限公司广州南沙分公司

这

上诉人广州L物流有限公司（以下简称L公司），就与上诉人阳光财产保险公司财产保险合同纠纷案，向本院提起上诉，上诉至广东省自贸区南沙片区人民法院（2020）粤0191民初4500号民事判决， Ltd.、广州南沙分公司（以下简称“阳光保险南沙分公司”）。2020 年 12 月 2 日立案后，本院组成合议庭依法审理本案。此案现已结案。

一审法院认为，本案属于责任保险合同纠纷。

阳光保险南沙分公司确认L公司已向其投保了雇主责任险，结合《雇主责任险条款保险单明细》，足以证明L公司与阳光保险南沙分公司之间存在合同关系，保险合同合法有效。Q公司就保险期间因涉案事故造成的工伤保险待遇提起劳动争议仲裁后，仲裁委员会裁定L公司应向Q支付一次性伤残补贴及其他费用共.38元。后，L公司又在人民法院的主持下，根据与Q达成的调解协议，向Q支付了上述38元，并承担了赔偿责任。

本案争议焦点在于：第一，阳光保险公司南沙分公司依据保险条款第五条第九款的规定主张免除保险责任是否有正当理由;第二，如果阳光保险南沙分公司应该承担保险责任，赔偿金额又该如何确定。

关于争议的第一个问题。

假设阳光保险南沙分公司提供的《雇主责任险保单》上加盖的L公司名称公章不属实，根据本案的其他证据，不足以认定阳光保险南沙分公司已将保险条款送达L公司，并已履行提示及说明其中免责条款的义务。 而保险条款中的免责条款自然对 L 公司没有约束力。即使《雇主责任险单》上盖印的 L 公司名称公章属实，阳光保险南沙分公司依「保险条款」第 5 条第 9 项规定免除保险责任之主张，亦不能成立，理由如下：

：

首先，根据阳光保险南沙分公司的声明，并未承认Q在驾驶悦A×××××车辆时发生了事故。虽然L公司主张Q在事故发生时是广东A×××××车辆的驾驶员，但仲裁裁决书记载的Q索赔内容和民事调解书均未提及事故发生在Q驾驶车辆期间，《工伤认定决定》仅约定事故发生在Q在停车场卸货时。至于警方办理流程，L 公司并未出示警方办理流程原件，即使警方办理流程真实，在广东 A ×××××司机意外从车辆驾驶室坠落的内容也只是警官单方陈述的记录， 公安机关也没有证据证实这一点。因此，无法确定事故是否发生在 Q 驾驶 Yue A ××××× 车辆期间。

其次，保险条款第 5 条第 9 款的内容规定了员工使用各种专业机械、特种设备、特种车辆或类似装置的情况。广东A×××××车属于重型半挂牵引车，不属于一般公众认可的专用车辆类别，《保险条款》并未明确将重型半挂牵引车定义为专用车。而且，阳光保险南沙分公司认可了L公司提供的Q的驾驶证、道路运输人员资格证和资格证书的检验资料的真实性，两份道路运输人员资格证书的内容和资格证书的检验资料也可以相互印证，因此应认定Q具有道路运输人员资格和资格证书的检验信息。事故发生时具有驾驶广东 A ××××× 的资格。因此，即使事故发生在Q驾驶越A×××××车辆的过程中，且越A×××××为特种车辆，本案也不符合保险条款第5条第9项免责条款的适用。

关于争议的第二个问题。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十三条的规定，劳动者应当参加工伤保险，用人单位应当缴纳工伤保险费，劳动者应当不缴纳工伤保险费。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定，劳动者工作单位未依法缴纳工伤保险费，发生事故的，用人单位应当缴纳工伤保险金。根据《工伤保险条例》第二条的规定，用人单位应当按照《条例》的规定参加工伤保险，并为用人单位的所有职工或者职工缴纳工伤保险费。根据《工伤保险条例》第六十二条第二款的规定，用人单位按照《条例》规定需要参加工伤保险但未参加工伤保险的职工发生工伤事故的，用人单位应当按照《条例》规定的工伤保险待遇和标准支付费用。根据《广东省工伤保险条例》第二十四条规定，工伤治疗所需费用符合工伤保险诊疗项目、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准要求的，由工伤保险基金支付;职工住院、康复的伙食补贴工伤赔偿保险理赔法律咨询专业权威可靠实用咨询服务，由工伤保险基金按照省级人民政府规定的标准支付。根据《广东省工伤保险条例》第二十五条规定，职工因工伤需要停工并接受工伤医疗的，在停工停工期间和工资发放期间，原工资和福利保持不变，由用人单位按月支付;受伤职工在停工停工期间有薪停工期间不能自理，需要护理的，由其所属单位负责，单位未派人照顾的，应参照当地护理人员从事护理工作的劳动报酬标准向受伤职工支付护理费。相同级别的护理。根据《广东省工伤保险条例》第三十二条规定，职工因工伤残被认定为7级至10级伤残的，工伤保险基金应当支付一次性伤残补助金，7级至10级伤残职工解除劳动合同或者依法解除与用人单位的劳动关系的; 工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助，用人单位支付一次性伤残就业补贴，基本养老保险待遇或死亡除外。根据《广东省工伤保险条例》第五十五条规定，用人单位未按照《条例》规定参加工伤保险而未参加或者未按时缴纳工伤保险费的，用人单位应当按照《条例》规定的工伤保险待遇和标准向劳动者支付。

因此，雇主有法律义务为其员工购买工伤保险。在L公司依法为Q购买工伤保险的情况下，除Q的一次性伤残就业补贴、停工期间工资、护理费需要由L公司承担外，一次性伤残补贴、一次性工伤医疗补贴、工伤医疗费、 而医院餐补助则全部由工伤保险基金承担。L公司向Q支付一次性伤残补贴、一次性工伤医疗补贴、工伤医疗费、住院伙食补贴赔偿，是L公司未履行法定义务为Q购买工伤保险所承担的法律责任。雇主责任保险作为一种商业保险，应起到工伤保险的补充而非替代作用，用人单位因未为员工购买工伤保险而向劳动者赔偿的工伤费用，不应纳入用人单位责任险的赔偿范围。 否则，用人单位就可以将其违反法定义务的法律责任转嫁给保险公司，从而导致鼓励用人单位逃避为劳动者购买工伤保险的法律义务的不良社会效应，进而危及工伤保险制度的正常运行。

但在本案中，阳光保险南沙分公司同意，L 公司将一次性伤残补贴、一次性工伤医疗补贴和一次性伤残就业补贴纳入用人单位责任险伤残赔偿限额的范围，并认为赔偿限额的比例应为伤残赔偿限额的 30%， 这是对自身权利的处置，一审法院支持了它。劳动能力鉴定费是Q某劳动能力鉴定产生的，后由L公司承担，阳光保险南沙分公司认为赔偿范围有不属于伤残赔偿限额的依据，一审法院采纳。L 公司向 Q 公司补偿的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金总额为人民币（83876元+38712元+人民币），超出伤残补偿限额30%（×30%=9万元），阳光保险南沙分公司对L公司的补偿金额确定为9万元。

同样，根据阳光保险南沙分公司的声明，其要求在用人单位责任保险医疗费用限额内的医疗费用赔偿，也是对自身权利的处分，一审法院支持了这一决定。护理费、住院餐费不属于医疗费性质，阳光保险南沙分公司认为护理费、住院餐费不属于医疗费赔偿范围，一审法院予以受理。仲裁裁决认定的医疗费用为 23046.38 元，L 公司主张存在仲裁裁决范围之外发生的医疗费用，但其提供的证据均为复印件，未得到阳光保险南沙分公司的认可，不足以证明其他医疗费用的发生。《雇主责任险条款保险单附表》规定，每次事故的医疗费用绝对可以扣除100元，因此阳光保险南沙分公司向L公司赔偿的医疗费用金额应为22,946.38元（23,046.38元-100元）。

这

保险条款第 28 条第 3 款约定损失工作费用赔偿金不另行支付，已支付的损失工作费用应在应支付的伤残赔偿金限额内扣除，是保险人免除自身责任的约定。即使阳光保险南沙分公司已将保险条款送达L公司，但未以足以引起注意的文字、字体、符号或其他显著标志对保险条款中的前述约定进行提醒，且未履行提醒义务，该条款对L公司无效。阳光保险南沙分公司认定，停工期间的工资属于损失工作赔偿范围，L公司支付给Q公司停工期间工资38712元的工资已超过赔偿限额18000元东莞大岭山律师，阳光保险南沙分公司向L公司支付的停工期间工资赔偿金额工作确定为 18,000 元。

综上所述，阳光保险南沙分公司在用人单位责任险赔偿限额内应向L公司支付的赔偿金额为.38元（9万元+22946.38元+18000元）。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条和《最高人民法院关于投保若干问题的解释（二）》第九条、第十一条的规定，判决如下：（一）阳光保险南沙分公司应当在本判决发生法律效力之日起10日内，赔偿L公司保险金38元;一审受理案件费用为6520元，其中L公司承担4067元，阳光保险南沙分公司承担2453元。

一审判决查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为，本案属于责任保险纠纷案件，本案争议焦点在于：（1）L公司因未参加工伤保险而为工伤事故员工支付的赔偿金，是否可以在涉案责任保险中索赔;2. 确定阳光保险南沙分公司应承担的赔偿责任。

确定 L 公司因未参加工伤保险而支付的工伤事故赔偿费用是否可以在涉案责任保险中索赔。《

最高人民法院关于审理人身伤害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，用人单位的劳动者依法需要参与工伤保险统筹筹划的，因工伤事故发生人身伤害的， 劳动者或者其近亲属向人民法院提起诉讼，要求用人单位承担民事赔偿责任的，应当告知其按照《工伤保险条例》的规定办理。上述规定表明，依法需要参与工伤保险统筹筹划的职工，只能按照《工伤保险条例》规定的赔偿数额和赔偿范围主张权利，无权依照《侵权责任法》要求用人单位承担民事赔偿责任。此外，《工伤保险条例》第二条规定，用人单位应当按照《条例》的规定参加工伤保险，并为用人单位的所有职工或者雇员缴纳工伤保险费。第六十二条第2款规定，用人单位依照本条例规定需要参加工伤保险但未参加工伤保险的职工发生工伤事故的，用人单位应当按照本条例规定的工伤保险待遇和标准支付费用。此外，根据《广东省工伤保险条例》第五十五条的规定，用人单位未按照《条例》规定参加工伤保险而未参加或者未按时缴纳工伤保险费的，用人单位应当按照《条例》规定的工伤保险待遇和标准支付劳动者费用。

根据上述法律规定，如果 L 公司未参加工伤保险，Q 发生工伤事故，L 公司应按照《工伤保险条例》规定的赔偿金额和赔偿范围赔偿受伤员工。目前，L公司已就工伤保险事故通过诉讼与Q达成调解协议，并已根据工伤保险处理项目和标准向Q支付了38元的赔偿金，这是其对用人单位法定赔偿义务的履行。本案属于用人单位责任保险合同纠纷，属于商业保险范围，阳光保险南沙分公司应按照涉案用人单位责任保险合同的有关规定承担经济赔偿责任。换言之，用人单位责任保险只能赔偿用人单位履行法定赔偿义务最终造成的经济损失，因此当用人单位超过法定赔偿责任或未履行赔偿义务时，不能理赔用人单位责任保险。

关于阳光保险南沙分公司应承担的赔偿责任的确定。

根据《雇主责任险条款》（2017 年版）第 3 条，保险人应按照保险合同约定赔偿被保险人下列经济赔偿责任：（1） 身故赔偿金;（2） 伤残赔偿;（3） 误工费;（4） 医疗费用。阳光保险南沙分公司按合同约定承担上述四项中的赔偿责任。

如前所述，L 公司因未参加工伤保险而为工伤事故员工支付的一次性伤残补贴、一次性工伤医疗补助、一次性伤残就业补贴，均属于工伤保险赔偿范围，不属于用人单位责任险的范围。 但阳光保险南沙分公司自愿按照伤残赔偿限额的30%承担赔偿责任，这是其自身权利的处置，本法院予以认可。L 公司主张 ** 轻险南沙分公司应按照雇主责任险承担上述全部费用，缺乏法律依据，本院并未予支持。因此，L 公司筹集的上述赔偿限额的比例以及阳光保险南沙分公司是否通过对保单公章的鉴定确认是否履行了说明赔偿限额比例的义务，并不影响本案的认定， 一审法院支持其不受理 L 公司司法鉴定申请，未采用 L 公司的赔偿限额的抗辩。

关于医疗费的确定。

L 公司主张存在其他医疗费用，阳光保险南沙分公司持有医疗费用收据原件，但阳光保险南沙分公司否认，鉴于 L 公司未提交部分医疗费用凭证原件，一审法院仅认定医疗费用（扣除 100 元免赔额）22,946.38 元无误大岭山律师，无误。 本法院也支持了他们。双方对阳光保险南沙分公司支付的18000元误工赔偿金均未提出异议，本院予以确认。

综上所述，一审判决认定阳光保险南沙分公司在用人单位责任险赔偿限额内向L公司支付的赔偿金额为.38元，本院维持原判。

阳光保险南沙分公司未在期限内缴纳上诉费的，本法院按撤回上诉处理。

综上所述，上诉人对广州力力物流有限公司的上诉请求不能成立，本院不予支持;一审判决认为事实清楚，适用法律正确，本院维持原判。依照中华人民共和国民事诉讼法第一百五十四条第一款第十一项及《最高人民法院关于申请的解释》第三百二十条的规定，判决如下：

1. 本案按上诉人阳光财产保险股份有限公司广州南沙分公司撤回上诉处理;

2. 驳回上诉人广州力达物流有限公司的上诉，维持原判。

这

二审受理费 4,067 元由上诉人广州力力物流有限公司承担。

此判决为最终判决。

主审法官 唐琼

叶嘉轩法官

张淼评委

十二月

29， 2020

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